MODELE DE DEMANDE individuelle 
D’AUTORISATION D’ABSENCE 
POUR PARTICIPER A UN STAGE DE FORMATION SYNDICALE 

	à déposer auprès du chef d’établissement au moins trente jours avant le début du stage

	
		
Nom						[date]
Prénom :
Grade et Fonction :
Établissement :

		    À 

						Madame la Rectrice
						Sous couvert de M (1)

	Conformément aux dispositions de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (article 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires et du décret 84-474 du 15 juin 1984, définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé du 12 au 13 octobre 2022 (2) pour participer à un stage de formation syndicale.

Ce stage se déroulera à Angoulême.

Il est organisé par la FSU. 

				A
 				Le

Signature.

(1) Nom et qualité du chef d’établissement ; cette demande doit être transmise par la voie hiérarchique
 (2) Lorsque le stage dure plusieurs jours, ne faire figurer que les dates donnant lieu à demande d’autorisation d’absence