MODELE DE DEMANDE individuelle 
D’AUTORISATION D’ABSENCE 
POUR PARTICIPER A UN STAGE DE FORMATION SYNDICALE 

	à déposer auprès du chef d’établissement au moins trente jours avant le début du stage

	
		
Nom						[date]
Prénom :
Grade et Fonction :
Établissement :

		    À 

						Monsieur le Recteur
						Sous couvert de M (1)

	Conformément aux dispositions de la loi n° 84-16 du 11 janvier 1984 (article 34, alinéa 7) portant statut général des fonctionnaires  et du décret 84-474 du 15 juin 1984, définissant l’attribution des congés pour la formation syndicale, avec maintien intégral du traitement, j’ai l’honneur de solliciter un congé du................................................au ...................................(2) pour participer à un stage de formation syndicale.

Ce stage se déroulera à 

Il est organisé par la section [académique / départementale / nationale] du SNES (fsu) sous l’égide de l’I.R.H.S.E.S. (Institut de Recherches Historiques sur le Syndicalisme dans les enseignements de Second degré - SNES), organisme agréé, figurant sur la liste des centres dont les stages ou sessions ouvrent droit au congé pour formation syndicale (arrêté du 29 décembre 1999 publié au J.O.R.F. du 6 janvier 2000).

				A
 				Le

Signature.

(1) Nom et qualité du chef d’établissement ; cette demande doit être transmise par la voie hiérarchique
 (2) Lorsque le stage dure plusieurs jours, ne faire figurer que les dates donnant lieu à demande d’autorisation d’absence